حالة ذوي الإعاقة

البيانات الشخصية

الإسم

الرقم الجامعي

التخصص

الكلية

العنوان

البريد الإلكتروني

اسم ولي الأمر

صلة القرابة

العمل

رقم الهاتف

نوع المشكلة التي يعاني منها الطالب / الطالبة

بصرية

حركية

صعوبات تعلم

نطقية

سمعية

أخرى...

أُقر بصحة المعلومات المقدمة